附表2
用人单位信息
一、基本信息
单位名称 ;(盖章)
组织机构代码:邮编:
通讯地址:
联系人: 电话:
职工总人数:其中女工数:接触有毒有害作业人数:
生产工人总数:其中女生产工人数接触有毒有害作业女工人数:
经济类型:
1、国有经济:□国有企业 □国有独资公司 □国有股份有限公司 □国有联营企业 □国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业 □其他国有联营企业 □国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司
2、集体经济:□集体企业 □集体联营企业 □集体股份有限公司 □股份合作企业 □以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业 □其他集体联营企业
3、私有经济:□私营独资企业 □私营合伙企业 □私营有限责任公司 □私营股份有限公司 □其他企业
4、港澳台经济:□合资经营企业 □合作经营企业 □港澳台商独资企业 □港澳台商投资股份有限公司
5、外商经济:□中外合资经营企业 □中外合作经营企业 □外商独资企业 □外商投资股份有限公司
行业:
01煤炭:□煤炭开采和洗选业
02石油:□石油和天然气开采业
03电力:□电力、热力的生产和供应
04核工业:□核燃料加工 □核辐射加工 □核力发电
05冶金:□黑色金属矿采选业 □黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦
06有色金属:□有色金属矿采选业 □有色金属冶炼及压延加工业
07机械:□金属制品业 □通用、专业设备制造业
08电子:□计算机及其他电子设备制造业
09兵器:□武器弹药制造
10船舶:□船舶及浮动装置制造
11化工:□化学原料及化学品制造业
12医药:□医药制造业
13铁道:□铁路运输设备制造
14交通:□交通运输设备制造业 □交通运输业
15建材:□非金属矿采选业 □非金属矿物制品业 □建筑材料生产专用机械制造 □建筑用工程用机械制造 □电车制造 □水、煤气的生产和供应
16建设: □建筑业 □城市公共交通业 □房地产业
17地质矿产:□其他采矿业 □地质勘查业
18水利:□水利、环境和公共设施管理业
19农业:□农、林、牧、渔业
20森林工业:□林业
21轻工:□采盐 □农副食品加工业 □皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品
□制造业
22纺织:□纺织业 □化学纤维制造业 □纺织专用设备制造
23航空航天:□航空、航天及其他专用设备制造 □航空航天器制造
24商业:□仓储业、批发和零售
25邮电:□通讯设备制造 □邮政业
26石化工业: □石油加工
27回收加工业:□废弃资源和废旧材料回收加工业
28其他:□航空运输 □住宿和餐饮业 □金融业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化体育和娱乐业 □公共管理和社会组织 □国际组织
企业规模:
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行业名称 |
指标名称 |
计算单位 |
□大型 |
□中型 |
□小型 |
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工业企业 |
从业人员数 销售额 资产总额 |
人 万元 万元 |
2000及以上 30000及以上 40000及以上 |
300-2000以下 3000-30000以下 4000-40000以下 |
300以下 3000以下 4000以下 |
注:大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标,否则下划一档
二、历年作业场所现场检测报告单
附表3 职业健康检查人员信息表
用人单位名称:
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
接害 工龄 |
工种 |
职业病有害因素名称 |
检查类别 (岗前、在岗、离岗) |
身份证号 |
电话 |
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1 |
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2 |
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5 |
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9 |
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10 |
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用人单位(盖章) 20 年 月 日