利什曼病黄皮书
概述
利什曼病是由利什曼原虫引起的人畜共患病，可引起人类皮肤及内脏黑热病。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞计数减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，患者大都在得病后1～2年内因并发其他疾病而死亡。本病多发于地中海国家及热带和亚热带地区，以皮肤利什曼病这种形式最为常见。
传染性病原体：利什曼原虫属
流行：非洲、亚洲、南欧、中东、中美洲和南美洲
暴露和感染风险最大的旅行者类别：任何接触病媒的旅行者或移民
预防方法：避免昆虫叮咬
诊断支持：获得认证的临床实验室
传染性病原体
利什曼原虫与锥虫同属一个科，即锥虫科。目前，已报道具致病性的利什曼原虫多达16种或亚种。利什曼原虫随着生活史的不同阶段而表现出不同的形态。按其生活史的共同特点有前鞭毛体和无鞭毛体两个时期，前鞭毛体寄生在无脊椎动物的消化道内，其宿主为白蛉。无鞭毛体寄生在脊椎动物的网状内皮细胞内，其宿主为哺乳类和爬行类动物。
前鞭毛体呈圆形或卵圆形，无游离鞭毛。虫体内有一较大的圆形核和棒状动基体，在动基体和核间可偶见空泡。前鞭毛体体形狭长，大小为15～20×1.5～3.5μm。动基体在核的前端，并由此伸出一条鞭毛作为运动器官。无鞭毛体呈卵圆形或圆形，虫体卵圆形，大小为1.5～3×2.5～6.5μm。无鞭毛体多见于感染动物的巨噬细胞内，但在涂片上常因巨噬细胞破裂而游离于细胞外，有时可散落于红细胞上。
传播
引起利什曼病的利什曼原虫寄生虫通过受感染的雌性沙蝇叮咬传播。利什曼病也可能在意外的职业（实验室）暴露于利什曼原虫寄生虫后发生。从黄昏到黎明的传播风险最大，因为沙蝇通常在夜间和黄昏时分觅食（叮咬）。虽然沙蝇在一天中最热的时候不太活跃，但如果受到干扰，它们会咬人，例如当人们刷到树干或其他沙蝇休息的地方时。媒介活动可能很容易被忽视，因为沙蝇又小又安静，它们的叮咬可能会被忽视。利什曼病 风险可能增加的旅行者包括冒险旅行者、观鸟者、建筑工人、生态旅游者、军事人员、传教士、和平队志愿者以及夜间或黄昏在户外从事研究或人道主义工作的人。然而，即使是利什曼病流行地区的短期旅行者也患上了利什曼病。来自流行地区的移民和难民也可能出现利什曼病。
流行病学
内脏利什曼病或黑热病病原贮藏在家犬体内。再由犬类传给人类，成为人兽共传的传染病。在国外主要流行犬内脏利什曼病或犬黑热病的地区，与当地人类黑热病的传播有密切关系。利什曼病的传播媒介是白蛉属（东半球）和罗蛉属（西半球）的吸血昆虫。
本病的流行发生与气候环境关系密切。如在亚洲的一些地区、中东、地中海盆地以及南美洲，利什曼病主要发生在海拔不低于2000英尺（约合609.6m），平均年相对湿度不低于70%，气温在7.2～37.2℃的热带和亚热带地区。这些地区的气候和植被适于利什曼原虫传播媒介的繁殖。
临床表现
1.潜伏期
根据国内的观察，在白蛉季节内出生的婴儿至出现临床症状大体需4～6个月。但利什曼病潜伏期的长短还受到患者的免疫力、营养水平以及感染原虫的数量等因素的影响，从而延长或减短。
2.早期症状
利什曼病的症状大都是逐渐发生的。初起时一般有不规则发热，脾脏随之肿大，并伴有咳嗽及腹泻。恐惧和失眠亦为利什曼病早期常见的症状。婴幼儿除有发热和腹泻等症状外，尚可有夜啼、烦躁等现象。月经过多或闭止，常是妇女患者的早期症状。
3.主要症状
病人在发病2～3个月以后，临床症状就日益明显。主要表现有以下几方面：
（1）发热发热是利什曼病最主要的症状，占病例数的95%左右。利什曼病的热型极不规则，升降无定，有时连续，有时呈间歇或弛张，有时在一天内可出现两次的升降，称双峰热，在早期较常见。患者一般在下午发热，发热时患者感到倦怠，当发热至39℃以上时，可能伴有恶寒和头疼，但并不发生神昏谵语症状，夜间大都有盗汗。
（2）脾肿大脾肿大是利什曼病的主要体征，一般在初次发热半个月后即可触及，至2～3个月时脾肿大的下端可能达到脐部，6个月后可能超过脐部，最大的可达耻骨上方。肿大的脾脏在疾病早期时都很柔软，至晚期则较硬。脾脏表面一般比较平滑，且无触痛。
（3）肝肿大有半数左右的病人肝脏呈肿大。肝肿大出现常较脾肿大为迟，肿大程度也不如脾肿大明显，很少有超过右肋缘下6cm者。
（4）消化系统症状患者常有口腔炎，除黏膜有溃疡外，齿龈往往腐烂，且易出血，儿童患者每易并发走马疳。患者食欲减退，常有消化不良及食后胃部饱胀的感觉，甚至可引起恶心、呕吐及腹痛等症状。
（5）循环系统症状病人的脉搏大都增速，血压常因贫血及肾上腺机能的失调而降低。由于患者血浆蛋白总量的下降以及贫血，因此可以发生水肿。水肿以下肢和脸部最为常见，偶亦可出现全身性水肿，晚期病人可能因肝脏损害的加重而使水肿更为显著，预后亦较严重。鼻衄及齿龈出血的发生主要因患者的血小板大量减少所致，鼻衄多数出现于发热期间，大都突然而来，少则数滴，多则可延续数小时，一般都能自止。
（6）其他症状患者的淋巴结常有轻微或中度肿大，尤以颈部及腹股沟等部位较易扪及。夜间咳嗽为利什曼病常诉的症状之一，且比较剧烈。绝大多数妇女在患利什曼病后月经闭止，生育因而受到影响。
利什曼病在疾病的过程中症状可出现缓解，表现为在一段时间内体温正常，食欲增加，肿大的脾脏亦稍有缩小，但过一段时间后，又出现发热及脾脏继续增大，如此反复发作，病情日益加重，至疾病晚期则不再出现缓解。晚期病人大都消瘦，精神萎靡，头发稀少而无光泽，皮肤干燥，面色苍黄，在额、颞部和口腔周围可有色素沉着。腹部常因肝脾肿大而突出，四肢显得更加瘦细。儿童得病后发育受阻。
（7）血象变化患者的红、白细胞和血小板减少，其原因与脾功能亢进有关。白细胞在疾病早期即开始减少，并随病程的进展而日益显著。白细胞的减少主要是中性多形核白细胞减少所致，大单核细胞大致正常，嗜酸和嗜碱粒细胞亦都减少，因而淋巴细胞的比例相对地增高。
患者的红细胞和血红蛋白均明显减少。血小板计数减少。由于患者贫血和丙球蛋白和纤维蛋白元的增加，因而红细胞沉降率加速。
（8）肝脏功能变化利什曼病患者由于肝功能的失调和肝、脾内浆细胞的大量增生，致使球蛋白大量增加及白蛋白减少，白、球蛋白的比例大致为1：1.7，恰与正常人相反。病程较长的患者，肝细胞受到损害，尤其是晚期患者更为严重，因此各种肝功能试验都呈强阳性反应。
诊断
1.利什曼病的诊断标准
（1）为利什曼病流行区的居民，或在白蛉季节内（5～9月）曾进入流行区内居住过的人员。
（2）长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏有轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血，血小板减少或有鼻衄及齿龈出血等症状；病程一般在2年以内者。
（3）用间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验或ICT试条等方法检测抗体呈阳性，或用单克隆抗体斑点-ELISA或单克隆抗体-抗原斑点试验（McAb-AST法）等检测循环抗原呈阳性。
（4）在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫无鞭毛体或将穿刺物注入三恩培养基内培养出前鞭毛体。
疑似病例：具备1与2条。
临床诊断：疑似病例加第3条。
确诊病例：疑似病例加第4条。
2.皮肤型利什曼病（PKDL）的诊断标准
（1）多数病例在数年或十余年前有利什曼病史，也可以发生在利什曼病病程中，少数患者无利什曼病史，为原发性病例。
（2）在面、四肢或躯干部有皮下结节、丘疹或褪色斑，白细胞计数在正常值范围内，嗜酸粒细胞常在5%以上。
（3）McAbdot-ELISA法检测循环抗原呈阳性。
（4）从结节、丘疹处吸取的组织液或皮肤组织刮取物的涂片上查见利什曼原虫的无鞭毛体或把皮肤组织置三恩培养基内培养查见前鞭毛体。
疑似病例：具备1、2条。
临床诊断：疑似病例加第3条。
确诊病例：疑似病例加第4条。
3.淋巴结型利什曼病的诊断标准
（1）病人多发生在白蛉季节内由非流行区进入以婴、幼儿发病为主的利什曼病疫区（山区、荒漠地带）居住过的成年人中。
（2）腹股沟、股、颈、腋下、耳后、锁骨上和腘窝等一处或多处的淋巴结肿大如花生米或黄豆般大小，或由数个肿大的淋巴结融合而形成核桃般大小的肿块。
（3）从肿大的淋巴结吸取组织液涂片检查或从摘下的淋巴结的组织切片上查见利什曼原虫无鞭毛体，或把淋巴结组织置三恩培养基内培养查见前鞭毛体。
疑似病例：具备1、2条。
确诊病例：疑似病例加第3条。在光学显微镜（油镜）下所见的利什曼原虫无鞭毛体呈园形，平均大小为4.4μm×2.8μm。吉姆萨或瑞氏染色后，原虫的细胞浆呈淡蓝色；核的位置常靠近细胞膜，染成红色；动基体呈杆状，位于核的对侧，呈紫红色；有时在动基体附近可见小的空泡。三恩培养基内或白蛉消化道内的前鞭毛体呈梭型，染色后胞浆呈淡兰色，深红色的核一般位于虫体中部，动基体位于核的前端，呈紫红色，基体位于虫体最前端，呈红色颗粒状，鞭毛由此发出并伸向体外，作为运动的工具。
治疗
1.利什曼病的治疗
（1）初治病例斯锑黑克六日疗法；斯锑黑克三周疗法。
（2）未治愈病人患者经一个疗程斯锑黑克治疗后半个月复查时，如体温仍高于正常，白细胞计数未见增加，脾肿大依旧，原虫并不消失，应认为治疗无效。可加大斯锑黑克的剂量，比原剂量增加1/3，采取8天8针疗法进行第2个疗程。
（3）复发病人利什曼病经治疗后体温已恢复正常，一般情况和血象都有好转，脾肿大亦见缩小，穿刺检查不能查见利什曼原虫，但隔数月后（一般在6个月内）体温上升，脾肿增大，骨髓或脾穿刺涂片上又查见原虫，即为复发，仍可用斯锑黑克治疗，应在原剂量基础上加大1/3。
（4）抗锑病人经锑剂三个疗程以上仍未痊愈的病人，临床上称为抗锑性利什曼病病人。可采用以下3种药物进行治疗。①戊烷脒；②羟脒芪；③两性霉素B。
2.皮肤型利什曼病（PKDL）的治疗
斯锑黑克6日或8日疗法，连续2～3个疗程。戊烷脒的疗效优良，一般即可治愈。如皮肤损害仍未完全消失，可再给予一疗程。
3.淋巴结型利什曼病的治疗
斯锑黑克的剂量和疗程同利什曼病初治病人。
对症治疗和并发症的处理：
（1）贫血患者如有中等度贫血，在治疗期间应给予铁剂。严重贫血者，除给予铁剂外，可进行小量多次输血，待贫血有所好转后再用锑剂治疗。
（2）鼻出血先洗净鼻腔，寻找出血点，然后用棉花浸以1：1000肾上腺素液、3%麻黄素置出血处，或用明胶海绵覆盖在出血部位。
此外，病人在治疗期间，应卧床休息，预防感冒，给予营养丰富或高热量的食物，如鸡蛋，猪肝、豆腐等。每日口服足量的多种维生素，以利病体的恢复。
4.需要处理的常见并发症有下列3种
（1）肺炎并发肺炎的利什曼病病人，不宜使用锑剂或戊烷脒及羟脒芪治疗。肺炎若发生在利什曼病治疗过程中，应立即停止注射，先用抗菌素治疗，待肺炎症状消失后再用抗利什曼病药物治疗。
（2）走马疳应按常规方法给予抗利什曼病治疗，并及时使用抗生素。
（3）急性粒细胞缺乏症应立即使用青霉素治疗以防止继发感染。如发生在锑剂治疗过程中，应停止注射锑剂，待症状消失后再给予抗利什曼病治疗。但有时利什曼病也可以引起此症，与锑剂使用无关，在此种情况下，锑剂使用不但无害，且能随利什曼病的好转而促使粒细胞回升。
预防
1.消灭病狗
在山丘或黄土高原地带的利什曼病流行区，宜及时使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。在病狗较多的地区，应动员群众少养或不养狗。
2.灭蛉和防蛉
在白蛉季节内查见病人后，可用杀虫剂喷洒病家及其四周半径15m之内的住屋和畜舍，以歼灭停留在室内或自野外入侵室内吸血的白蛉。提倡使用蚊帐，以2.5%溴氰菊酯（每m帐面15mg纯品）在白蛉季节内浸蚊帐一次，能有效保护人体免受蚊、蛉叮咬。不露宿，提倡装置浸泡过溴氰菊酯（剂量同上）的细孔纱门纱窗。
在山丘及黄土高原地带的利什曼病疫区内，可在白蛉季节内用2.5%溴氰菊酯药浴或喷淋狗体（每只狗用2～3克），以杀死或驱除前来刺叮吸血的白蛉。夜间在荒漠地带野外执勤人员，应在身体裸露部位涂擦驱避剂，以防止白蛉叮咬。
