伤寒和副伤寒黄皮书
概述
伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病，典型症状包括持续高热、腹痛、肝脾肿大和白细胞低下，部分患者有玫瑰皮疹和相对缓脉，病情严重者可出现表情淡漠、反应迟钝。
副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙三种沙门杆菌引起的急性传染病。副伤寒甲、乙的临床表现与伤寒相似，但病情更轻、病程较短，副伤寒丙的临床表现较为特殊，可表现为轻型伤寒、急性胃肠炎或脓毒血症。
传染性病原体：伤寒，伤寒肠道沙门氏菌血清型；副伤寒，肠道沙门氏菌血清型副伤寒 A、B、C
流行：非洲；拉丁美洲；亚洲（感染风险最大的是南亚）
暴露和感染风险最大的旅行者类别：前往伤寒和副伤寒流行的低收入和中等收入国家的旅行者；参加大型集会的旅客；探亲访友的旅客
预防方法：遵循安全的食物和水预防措施；伤寒是一种疫苗可预防的疾病
诊断支持：获得认证的临床实验室；卫生部门
传染性病原体
伤寒沙门氏菌、甲型副伤寒、乙型副伤寒沙门氏菌和丙型沙门氏菌可引起潜在的严重且偶尔危及生命的菌血症疾病，称为伤寒（伤寒血清型）和副伤寒（副伤寒血清型），统称为肠热病。B型副伤寒菌株根据其发酵酒石酸盐的能力分为两种不同的病理型：第一种病理型，副伤寒B，不能发酵酒石酸盐，与副伤寒有关;第二种病型，副伤寒 B 型 L（+） 酒石酸盐（+），发酵酒石酸盐，与非伤寒沙门氏菌病的典型胃肠炎有关。
传播
人类是引起肠热病的细菌的唯一来源;没有发现动物或环境宿主。伤寒和副伤寒是通过食用被急性感染者或康复者或慢性无症状携带者的粪便污染的水或食物而感染的。在地方病肆虐、难以获得安全食物和水以及卫生条件差的低收入和中等收入国家，感染风险很高。性接触，尤其是男男性行为者之间的性接触，已被记录为一种罕见的传播途径。
流行病学
据估计，全世界每年有1100万至2100万例伤寒病例和500万例副伤寒病例，估计造成135,000至230,000人死亡。大约 85% 的伤寒病例和 92% 的副伤寒病例发生在国际旅行者中;大多数是从南亚返回的旅行者，主要是孟加拉国、印度和巴基斯坦。其他感染高风险地区包括非洲、拉丁美洲和东南亚;低风险地区包括东亚和加勒比地区。
探亲访友的旅行者面临更高的风险，因为他们在国外可能比其他旅行者对食物和水不那么小心，并且可能不会寻求旅行前健康咨询或伤寒疫苗接种。尽管患病风险随着逗留时间的延长而增加，但即使在前往伤寒高度流行的国家（例如孟加拉国、印度、巴基斯坦）的访问<1周期间，旅行者也感染了伤寒。
临床表现
伤寒和副伤寒感染的潜伏期均为 6-30 天。发病隐匿，疲劳逐渐加重，发热在发病第三天或第四天从低度增加到 102°F-104°F （38°C-40°C）。发烧通常在早晨最低，在下午晚些时候或傍晚达到高峰。厌食、头痛和不适几乎是普遍的，腹痛、便秘或腹泻很常见。腹泻和呕吐在儿童中比在成人中更常见。患者还可能出现干咳、疲劳、肌痛和喉咙痛。肝脾肿大常可被发现。偶尔可以在躯干上看到短暂的玫瑰色斑点的斑丘疹。
临床表现常与疟疾相混淆。对于有流行地区旅行史但对抗疟药物无反应的患者，应怀疑肠热病。如果不治疗，这种疾病可持续一个月，报告的病死率为10%-30%。相比之下，早期治疗患者的病死率通常为 <1%。伤寒的严重并发症发生在 10%-15% 的住院患者中，通常在发病 2-3 周后，包括危及生命的消化道出血、肠穿孔和脑病。副伤寒的病死率似乎低于伤寒;但是，确实会发生严重病例。
诊断
伤寒和副伤寒是美国的国家法定报告疾病。临床医生应向地方卫生部门报告病例。发现国内感染病例后，应及时开展公共卫生调查，以防止出现其他病例。
血培养
伤寒或副伤寒患者通常有菌血症;因此，血培养是首选的诊断方法。然而，只有 ≈50% 的病例单一培养呈阳性。多次血培养可增加敏感性，可能需要进行诊断。根据所使用的血培养系统，在报告阴性结果之前，可能需要保持培养并观察长达 7 天。尽管骨髓培养更具侵入性（因此较少进行），但它增加了对 ≈80% 病例的敏感性，并且相对不受既往或同时使用抗生素的影响。在发病的第一周，粪便培养通常不会呈阳性，并且诊断敏感性低于血培养。尿培养的诊断率低于粪便培养。
快速诊断检测
在全球范围内，有几种针对伤寒的商业快速诊断检测方法，但其敏感性和特异性并不理想。Widal 测试测量升高的抗体滴度;它不可靠，但由于成本低，在发展中国家广泛使用。血清学检测不能区分急性期和既往感染或疫苗接种，并且缺乏特异性;因此，血培养仍然是诊断急性感染的首选方法。
临床诊断
快速抗体检测的敏感性和特异性较差，以及获得阳性培养所需的时间，意味着通常必须根据临床进行初步诊断。伤寒和副伤寒在临床上难以鉴别。如果感染的危险因素和发热逐渐发作且在数天内加重，则应怀疑肠热病。
治疗
抗生素治疗可缩短肠热病的临床病程并降低死亡风险。由于对许多抗微生物药物的耐药率很高，治疗决策变得复杂，抗微生物治疗应以药敏试验为指导。仔细的旅行史可以为等待培养结果时的经验性治疗选择提供信息。
多重耐药感染
由于对较旧的抗生素（例如氨苄西林、氯霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑）的耐药性，这些药物仅被推荐作为已知易感性感染的替代抗生素。对所有 3 种抗生素都耐药的耐多药 （MDR） 伤寒已经存在了几十年。耐多药伤寒的区域估计范围从南亚的9%（2015-2018年）到非洲部分地区的35%-59%（2010-2014年）。
氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星）仍被认为是成人氟喹诺酮类药物敏感感染的首选治疗方法。然而，大多数伤寒和副伤寒甲型感染对氟喹诺酮类药物不敏感，大多数（>90%）发生在从南亚返回的旅行者中。氟喹诺酮类药物非敏感感染与治疗失败或临床反应延迟有关。因此，阿奇霉素和头孢曲松是全球耐药率历来较低的抗生素，越来越多地被用作肠热病的经验性治疗。
广泛耐药性感染
根据伤寒耐药性标准，对阿奇霉素或头孢曲松耐药正在出现。
经验性治疗应以患者的旅行史为指导。对于前往伊拉克或巴基斯坦旅行或发病前未出国旅行的疑似伤寒患者，经验性使用阿奇霉素治疗单纯性疾病，并使用碳青霉烯类药物治疗复杂疾病。对于从大多数其他国家返回的旅行者来说，头孢曲松仍然是一种合适的经验性治疗选择。获得培养结果后，使用药敏信息来指导治疗。病例报告表明，仅使用碳青霉烯类药物治疗后仍未改善的广泛耐药伤寒感染患者可能受益于加用第二种抗生素（例如阿奇霉素）。
对治疗无反应的病例
接受抗菌药物治疗的患者可以持续发烧 3-5 天，但最高体温通常每天都会降低。在开始抗生素治疗后的最初几天，患者有时会感觉更糟。然而，如果伤寒或副伤寒感染患者在开始抗生素治疗后 5 天内发热仍未消退，则考虑使用替代抗生素治疗或开始寻找持续的感染病灶（例如脓肿或骨、关节或其他肠外部位感染）。
复发、再感染和慢性携带
也可能发生复发、再感染和慢性携带。≤10% 的患者在临床康复后 1-3 周复发，需要进一步的抗生素治疗。据估计，1%-4% 的接受治疗的患者成为无症状慢性携带者（定义为通过粪便排泄病原体≥12 个月的人）;通常需要延长抗生素疗程才能根除病原体。
预防
食物和水的注意事项
安全的食物和水预防措施以及经常洗手，尤其是饭前洗手，对于预防伤寒和副伤寒都很重要（见第2节，第8章，食物和水的预防措施）。尽管免疫实践咨询委员会 （ACIP） 推荐了伤寒疫苗，但伤寒疫苗并非 100% 有效，大量细菌接种物可能会压倒疫苗诱导的免疫力。因此，接种疫苗的旅行者应遵循建议的食物和水预防措施，以防止肠热病和其他感染。目前尚无针对副伤寒的疫苗;因此，食物和水的预防措施是唯一的预防方法。
疫苗
建议前往有伤寒暴露风险地区的旅行者接种伤寒疫苗。
免疫程序和剂量
1．于上臂外侧三角肌附着处皮肤经消毒后皮下注射。
2．初次注射本疫苗者，需注射3次，每次间隔7～10天。注射剂量如下：
- 1～6周岁：第1针0.2ml，第2针0.3ml，第3针0.3ml；
- 7～14周岁：第1针0.3ml，第2针0.5ml，第3针0.5ml；
- 14周岁以上：第1针0.5ml，第2针1.0ml，第3针1.0ml。
- 加强注射剂量与第3针相同。
不良反应
局部可出现红肿，有时有寒战、发热或头痛。一般可自行缓解。
禁忌
1．发热，有严重高血压、心、肝、肾脏病及活动性结核。
2．妊娠期、月经期及哺乳期妇女。
3．有过敏史者。
