甲型肝炎黄皮书
概述
甲肝是由甲型肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。发病初期常有乏力、厌食、恶心、呕吐等症状，随后出现黄疸，小便深黄，大便灰白，皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，体温升高，甲肝病人还可出现腹泻，肌肉疼痛，咽炎等。
传染性病原体：甲型肝炎病毒
流行：高流行性，非洲和亚洲部分地区；中度流行，亚洲部分地区，中美洲和南美洲以及东欧；低流行性，西欧、美国
暴露和感染风险最大的旅行者类别：未接种甲型肝炎疫苗的旅行者；前往卫生条件差且清洁水供应有限的地区的旅行者
预防方法：遵循安全的食物和水预防措施；甲型肝炎是一种疫苗可预防的疾病
诊断支持：获得认证的临床实验室;国家卫生部门
传染性病原体
甲型肝炎病毒属小核糖核酸病毒科肝病毒属，该病毒为直径27~32nm的球形颗粒，无包膜，呈二十面体立体对称，氯化铯中的浮密度为1.32~1.34g/cm3，病毒基因组为单股正链RNA，全长7.4Kb，甲型肝炎病毒可分为七个基因型，但仅有一个血清型。甲型肝炎病毒耐酸，耐碱，耐乙醚，耐高温，对水中的氯原子也有耐受性，在PH2~10之间稳定，20%乙醚不能灭活病毒。60℃12小时不能完全灭活，1.5mg/L余氯60min仍存活，5~8%的甲醛，70%的乙醇能迅速灭活，1:4000的福尔马林72小时可以失去感染性而保留免疫原性。
传播
甲型肝炎病毒通过人与人之间的直接接触（粪口传播）或通过摄入受污染的食物或水传播。甲型肝炎病毒可以在低pH值下在环境中长时间存活。冷冻并不能灭活病毒，甲型肝炎病毒可以通过冰块和冷冻食品传播。热灭活必须在 >185°F （>85°C） 的温度下进行 1 分钟。甲型肝炎病毒可以通过在生长、加工或分销过程中受到污染的生食或未充分煮熟的食物传播，也可以通过受感染的食品处理人员的污染传播。最近的大规模疫情是由共同来源的食物暴露（例如冷冻浆果、新鲜水果和蔬菜、海鲜）以及无家可归者和使用注射和非注射药物的人之间的人际传播引起的。
感染者在粪便中排出甲型肝炎病毒。在黄疸或肝酶升高的临床体征和症状出现前 1-2 周，当粪便和血液中的病毒浓度最高时，患者的传染性最强。在肝功能障碍或症状出现后，病毒排泄和传播风险迅速降低，这与循环中针对HAV的抗体同时出现。婴儿和儿童在感染后长达 6 个月内可以排出病毒。
流行病学
甲型肝炎是旅行期间最常见的疫苗可预防感染之一。与旅行相关的甲型肝炎病例可能发生在前往发达国家和发展中国家的旅行者中，并且具有标准的旅游住宿、饮食行为和行程。对于那些居住在或访问农村地区、在偏远地区徒步旅行或经常在卫生条件差的环境中进食或饮水的人来说，风险最大。人们越来越认识到共同来源的食物暴露是甲型肝炎的风险，在澳大利亚、欧洲、北美和其他地方性传播水平较低的地区报告了零星暴发。多国甲型肝炎在男男性行为者（MSM）中暴发，包括自2016年以来，在前往欧盟国家男男性行为者持续传播HAV的地区旅行的男男性行为者中。
甲型肝炎常见于卫生条件不足和清洁水供应有限的地区。在高度流行地区（例如非洲和亚洲的部分地区），人口中很大一部分成年人在儿童时期就被感染，对甲型肝炎免疫，并且流行病并不常见。在中度流行地区（例如中美洲和南美洲、东欧、亚洲部分地区），儿童期传播频率较低，青少年和成人更易感染，暴发的可能性更大。在低流行地区（例如西欧、美国），感染较少见，但疾病发生在高危人群中，并伴有全社区暴发。然而，确定全球甲型肝炎病毒流行性很复杂，关于各地区甲型肝炎病毒抗体血清阳性率亚群变异的数据有限。
临床表现
潜伏期平均为 28 天（范围为 15-50 天）。感染范围从持续 1-2 周的轻度疾病到持续数月的严重致残疾病。临床表现包括突然发热、不适、厌食、恶心和腹部不适，随后几天内出现黄疸。甲型肝炎病毒感染出现症状的可能性与感染者的年龄有关。在 <6 岁儿童中，大多数 （70%） 感染是无症状的;黄疸在有症状的幼儿中并不常见。在年龄较大的儿童和成人中，这种疾病通常持续<2个月，但≈10%-15%的感染者在6-9个月内出现长期或复发症状。
严重的肝脏和肝外并发症，包括暴发性肝炎和肝衰竭，很少见，但在老年人和有基础肝病的人中更常见。不会发生慢性感染。总体病死率因受影响人群而异。
诊断
甲型肝炎不能根据临床或流行病学特征与其他类型的病毒性肝炎相鉴别。诊断需要血清中 HAV IgM 检测呈阳性，在症状出现前 2 周至症状出现后 ≈6 个月可检测到。
血清学总 HAV IgG 和 IgM 检测已上市。HAV总结果阳性和HAVIgM阴性结果的组合表明既往感染或接种疫苗，因此具有免疫力。血清 HAV IgM 的存在通常提示当前或近期感染，并不能区分感染与疫苗接种产生的免疫力。甲型肝炎是一种全国性法定报告疾病。
治疗
提供支持性护理。
预防
旅行者可以通过接种疫苗或免疫球蛋白 （IG）、采取食物和水预防措施以及保持个人卫生和环境卫生标准来预防甲型肝炎病毒。
疫苗
疫苗种类：甲肝减毒活疫苗、甲肝灭活疫苗两种。属于免疫规划疫苗，适龄儿童可免费接种。
接种人群：适用于18月龄以上的甲型肝炎易感者。
接种部位：上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。
接种剂次：1剂次。本品不推荐加强免疫。
接种时间：全年均可接种，但不宜在甲肝流行季节接种。适龄儿童在18月龄接种1剂。
补种原则：扩免后出生的<14岁适龄儿童，未接种甲肝疫苗者，如果使用甲肝减毒活疫苗进行补种，补种1剂。
接种剂量：减毒疫苗每次人用剂量为1.0毫升。灭活疫苗儿童每次人用剂量为0.5ml;成人每次人用剂量为1.0ml。16岁以上使用成人剂量;1~15岁使用儿童剂量。
免疫效果：完成接种程序后，本品的免疫保护率约为95%，保护作用通常可维持15年以上。
适应症
所有出于任何目的、频率或持续时间前往甲型肝炎高或中度肝炎流行国家的易感人群都应在出发前接种疫苗或接受免疫接种。此外，一国内各地区甲型肝炎病毒感染的流行模式各不相同;在一些地区，有限的数据导致流行病地图存在不确定性，特别是在低收入和中等收入国家。甲型肝炎病毒感染率下降的国家，易感人群人数不断增加，面临甲型肝炎疫情的风险。近年来，据报道，在高收入国家，在接触进口甲型肝炎病毒污染食品的人群中、在男男性行为者、吸毒者和无家可归者中，发生了大规模的甲型肝炎疫情。考虑到解释甲型肝炎风险图的复杂性和低流行国家食源性甲型肝炎的潜在风险，一些专家建议在境外旅行的人考虑接种甲型肝炎疫苗，无论目的地如何。
还建议未接种疫苗的家庭成员和其他人（例如普通保姆）接种疫苗，这些人预计在孩子抵达后 ≤60 天与来自高流行或中流行国家的国际收养者有密切的个人接触。两剂甲型肝炎疫苗系列的第一剂应在计划收养后立即接种，最好在孩子出生前≥2周接种。
管理
所有前往甲型肝炎或中度肝炎高流行国家旅行或在甲型肝炎高流行国家工作的所有易感人群（即未接种疫苗或从未感染过的人）都有感染甲型肝炎病毒的风险。在出发前，这些旅行者应该接种疫苗，如果他们太年轻或有甲型肝炎疫苗接种的禁忌症，则应接受IG。对于已经部分接种疫苗的旅行者（即没有接种全系列含甲型肝炎疫苗），请根据常规免疫计划在旅行前接种一剂。
6个月以下的婴儿
<6 个月大的婴儿和对疫苗成分过敏或选择不接种疫苗的旅行者应接受免疫免疫赛，这可有效暂时预防甲型肝炎病毒感染。对于旅行持续时间≤1 个月，制造商建议以 0.1 mL/kg 的速度服用 1 剂 IG;对于旅行>1个月但≤2个月，建议接种1剂0.2 mL/kg的IG。如果旅行者仍处于高风险环境中，则在旅行期间应每 2 个月重复一次 0.2 mL/kg 剂量的免疫球蛋白;但如果没有禁忌证，鼓励接种甲型肝炎疫苗。
6-11个月大的婴儿
建议在境外旅行的 6-11 个月大的婴儿接种甲型肝炎疫苗，以预防甲型肝炎。虽然甲型肝炎疫苗在婴儿中被认为是安全的和免疫原性的，但在 12 个月大之前接种甲型肝炎疫苗可能会导致免疫反应欠佳，尤其是在具有被动获得性母体抗体的婴儿中。因此，在<12月龄时接种甲型肝炎疫苗不被认为能提供长期保护，应根据常规免疫计划，在12月龄时开始接种2剂甲型肝炎疫苗系列。
40岁以上的成年人
>40 岁的成年人、免疫功能低下的人和慢性肝病患者应在考虑旅行后立即接种单剂甲型肝炎疫苗。计划在 <2 周内旅行的人可以根据提供者的风险评估，包括对旅行者的年龄、免疫状态、基础疾病、暴露风险和免疫球免疫球蛋白可用性的考虑，在单独的注射部位（即单独的肢体）接受免疫 （0.1 mL/kg） 疫苗。甲型肝炎疫苗系列应按照常规免疫计划完成。
安全性与不良反应
基于被动监测，单抗原甲型肝炎疫苗接种后最常报告的不良事件是发热、注射部位反应和皮疹。接种疫苗后最常报告的不良事件是头晕、发烧、头痛和注射部位反应。这些发现与在相似年龄组中常规接种的其他灭活疫苗的结果相似。
注意事项和禁忌症
甲型肝炎疫苗不应用于对任何疫苗成分（包括新霉素）过敏史的旅行者。 不应用于有酵母超敏反应史的人。
怀孕
建议为以前未接种过疫苗的特定孕妇群体接种疫苗。这些人群包括妊娠期感染甲型肝炎病毒风险增加的人群（例如旅行者）以及有甲型肝炎病毒感染严重后果风险的人群（例如慢性肝病或艾滋病毒患者）。
其他注意事项
最好的方法是按照常规免疫计划接种甲型肝炎疫苗;但是，中断的系列不需要重新启动。超过90%的接种疫苗者在接种第一剂甲型肝炎疫苗后1个月出现与保护相关的甲型肝炎抗体水平。鉴于它们具有相似的免疫原性，从一种品牌的甲型肝炎单抗原疫苗开始的系列疫苗可以用另一种品牌的单抗原疫苗完成。对于完成含甲型肝炎疫苗基础系列的儿童和成人，不建议接种加强剂量的疫苗。麻疹 - 腮腺炎 - 风疹和水痘疫苗不应在免疫球蛋白给药后<6个月接种。
暴露后预防
接触过甲型肝炎病毒且无症状且未接种甲型肝炎疫苗的旅行者应尽快接种 1 剂单抗原甲型肝炎疫苗或免疫甘肽 （0.1 mL/kg），最好在接触后≤2 周接种。免疫球蛋白或疫苗在暴露后>2周给药时的功效尚未确定。
甲型肝炎疫苗应作为暴露后预防 （PEP） 给所有 ≥12 个月大、接触过甲型肝炎病毒≤2 周且以前未完成甲型肝炎疫苗系列接种的人。除甲型肝炎疫苗外，免疫功能低下或慢性肝病患者以及 >40 岁人群应接种免疫1 mL/kg，具体取决于风险评估，其中应考虑暴露者的年龄、免疫状态、基础疾病、暴露类型（传播风险）和免疫球蛋白的可用性。
尽快进行预防。如果同时接种甲型肝炎疫苗和免疫甘肽疫苗（0.1 mL/kg），则在不同的解剖部位（即不同的肢体）同时给药。如果只有一种产品可用，请尽快给药，如果暴露后 ≤2 周可用，请让接触者返回另一种产品。当暴露后接种的甲型肝炎疫苗剂量是暴露者曾经接种过的第一剂疫苗时，在第一剂后 6 个月接种第二剂以获得长期免疫力;然而，第二剂对于PEP不是必需的。
婴儿<12 个月大和对疫苗成分过敏或选择不接种疫苗的人应在暴露后≤2 周后尽快接受单剂 IG （0.1 mL/kg）。
