埃博拉战线的希望曙光

2014-11-25 10:50:31 世界卫生组织

Daniel Bausch目前在西非的埃博拉疫情中协助进行患者治疗,并作为世卫组织主导的国际合作的一部分,探讨实验疗法和疫苗的可能用途。他向Fiona Fleck讲述了此次疫情何以与以往有所不同。

世卫组织/ F Fleck

Daniel Bausch过去二十年来一直致力于埃博拉病毒和其他新出现的热带疾病的研究和防控。他是美国新奥尔良市杜兰大学卫生学中心热带疾病系副教授,目前由美国海军第六医学研究处借调在秘鲁的利马主持病毒学和新型传染病部门。

1996至2003年,他在疾病防控中心特殊病源体部工作。Bausch经常出任世界卫生组织(世卫组织)在该一领域的咨询人员以及顾问。他在波士顿大学接受内科训练,还在杜兰大学接受传染病训练,并于1994年在杜兰大学获得热带医学公共卫生硕士学位。

《世界卫生组织简报》2014;92:704-705. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.031014

问:上个月,你曾向你的同事、来自塞拉利昂的Sheikh Humarr Khan博士表示哀悼。他主持了世界上专门致力于治疗病毒性出血热患者的唯一一个医疗单位,并于7月份死于埃博拉病毒感染。为什么有如此之多的卫生工作者死亡,即使他们穿戴了建议的防护服?

答:个人防护装备有许多侧重点——连体衣、罩袍和面罩,在许多关于疫情的照片中都可以看到。但这只是医疗安全的许多重要方面中的一个方面。在许多地方,患者的医疗需求超出了现有人力资源的可能。例如,两三个月之前,世卫组织的一位医生David Brett-Major和我在塞拉利昂的Kenema医疗中心巡诊,这里的护士正在罢工。我们二人是有60名埃博拉病毒病患者的病房仅有的医护人员。

即使你穿戴了建议的防护服,也还有更多的需要,例如监督和环卫人员定期为该区域除污。要求卫生保健工作者在没有后勤人员的情况下安全护理患者,就像要求飞行员在没有机械师和空管人员的情况下去驾驶飞机一样。

问:今后几个星期,预计将增加数千个病例,但在这么多卫生工作者或者染病,或者死亡的情况下,受影响国家的卫生工作人力不断减少。世卫组织及其伙伴如何迅速聘用足够的人员,在疫情的第一线支持这些国家?

答:首先,你需要找对人。他们应当具有在病毒性出血疾病方面的专门知识,而这些人,在本次疫情爆发前是很稀少的。这些专家又只有极少数人是与患者打交道的临床医生。他们大多数人是实验室研究人员和流行病学专家。聘用新人不是件容易的事。他们许多人有自己不能舍弃的职业,家人也不希望他们离开。在受影响国家同样也难于招聘人员,尤其是在前一位在职者死亡的情况下。在西非,没人可以靠从事此类医疗工作致富。

我们这些外聘的的现场工作人员受到了媒体的极大关注,但只要想想当地人面临的风险,在这次疫情中,真正的英雄其实是在其各自社区生活和工作的几内亚人、利比里亚人和塞拉利昂人,他们日复一日面临着难以想像的疲惫和压力。我们工作一个月,然后就休息。而他们却从不能停下来。

问:2007年,你和你的同事在《传染性疾病》杂志上呼吁采取行动,促进对防止埃博拉病毒和其他丝状病毒疾病进行更多研究(196:S136-41)。这项呼吁有什么结果?

答:我们呼吁在非洲建立关于丝状病毒的临床研究基础设施,并在受影响国家和国际上配备有熟练技能的工作人员和建立法律——后勤框架。我们建议通过一个国际论理审查进程,在任何疫情发生之前制定并批准研究协议、数据收集表格和文化上适宜的获取知情同意的方法。如果当时落实了这些和其他一些基本原则,我不是说这样就可能防止目前的疫情,但我们总归能够更好地应对疫情。我们提出了一个前进的方向。这是一次错失的机会。现在没人再讨论这个问题。

问:在2007年的文章中,你指出,由于缺少疫苗和药品,制止丝状毒素疫情的关键公共卫生方针是进行检疫和跟踪接触者。为什么在目前的疫情中,这些方针在一些地方失效?

答:这并不是当地社区第一次抵制针对疫情采取的这些措施,但在本次疫情中,抵制行动极为强烈和暴力。面对受影响社区的人不肯采取我们建议的措施,当然可以指责他们“愚不可及”。但我们必须明白,对外国人的这种不信任感在一定程度上是不公正的殖民主义时代以及从那以来不那么理想的治理状况的遗产。

问:世卫组织对这场疫情的反应招来大量批评。这场危机是否本可以预防,如果可以,则是在哪一个时刻?

答:4月份,在宣布流行病爆发之后不久,我前往几内亚,当时,在我看来,这不过是“又一轮埃博拉病毒性疾病疫情”。每天在世卫组织代表处,首先是与通常的国际伙伴:医师无国界组织、疾病控制中心和红十字委员会举行例行会议,检讨流行病最新情况。最初,人们说:“我们知道如何应对,来吧,让我们给它点颜色”。

5月底我回家时,疫情似乎已经接近尾声,只有极少数新病例。世卫组织临床小组在争论我们是否需要招聘更多临床医生。但你无法对每个村庄都进行监测。人们观察并等待。有些时候,一切都好。有些时候,有人又找上门来说:“最近一个村里死了6个人”。情况就是如此。

六个星期之后我前往塞拉利昂,对疫情反应有一种全然不同的感觉。我来到世卫组织代表处的第一个上午,那里只有很少几位来自世卫组织和其他国际组织的工作人员。显然,他们的人力和财力资源有限,而且已经耗竭。

问:是否在那时你意识到疫情并没有得到控制?

答:是的。我们清楚地意识到,需要更多的临床医生、后勤人员、流行病学家,等等。医生无国界组织说,他们有能力在Kailahun建立一个病房,而不是Kenema,这两处是塞拉利昂受影响最严重的两个区。这是医师无国界组织着手应对埃博拉病毒疫情以来我第一次听他们说起,他们的资源不足。

几个月过去,人人精疲力竭,需要回家休息。临床医生一旦处于疲惫状态,他们的工作就更加危险,但替换他们花费很大。疫情应对工作耗尽了现有资源。世卫组织认识到这一点,在加纳的阿克拉会议上(7月2至3日)发出了警告。从那以来,有各种团体认捐了资源。例如,疾病控制中心在受影响地区部署了50多名流行病学家,世卫组织也增加了其人员,但这些都为时已晚,事情一发而不可收拾。

将问题归罪于某一团体当然很容易。有许多人在指责世卫组织,谁都难免受到批评,但世卫组织毕竟损失了人员和资源。因此,不能只去追究我们在特定时刻本该做些什么,而是应从根本上探讨受全球经济下滑拖累的国际公共卫生对策。

问:此次埃博拉病毒疫情与以往的疫情有哪些不同?

答:疫情始于三个国家的交界地区:偏远、贫穷、实际上没有卫生或监测基础设施。因此很难追踪接触者、组织隔离和提供医疗。当地人口随时会越过边境,探亲访友,进行贸易。边界形同虚设,而公共卫生当局没有协调跨境事宜的制度,甚至在每个国家之内,卫生制度即使存在,也很薄弱。语言障碍加剧了这种状况:几内亚使用法语,利比里亚和塞拉利昂则使用英语。

问:研究工作对了解埃博拉病毒病,制定疾病控制方法至关重要。在本次疫情中,研究工作面临哪些挑战?

答:很难找人来从事疫情工作,更不要说有研究能力的人员。例如,在战争期间,医学院关闭了,利比里亚全国范围只有为数不多的训练有素的医生。十几年前,世卫组织、杜兰大学和其他伙伴开设了马诺河联盟拉萨热网络,以在塞拉利昂、几内亚和利比里亚建立防治这一疾病(另一种病毒性出血热)的能力。我记得曾经试图招聘一名新的实验室技术人员,为此查看了一些人的简历,他们曾在难民营待过两三年,没有机会提高自己的科学素养。

你可以对他们进行技术培训,但这并不足以使们成为学科研究员,有能力提出假设,撰写研究建议,筹措资金,带领一个小组执行项目,分析数据并发表结果。这要求一种研究文化,我们要建立的就是这个。但许多卫生保健工作者死于埃博拉病毒性疾病,这不只是一种个人悲剧,这对在这些国家推动研究的努力也是一个沉重打击。

问:你上个月参加了世卫组织的会议,讨论实验性疫苗和药物的可能用途,这是否会推动更快地消除疫情?

答:世卫组织召集了一大批来自管理机构、制药公司、公共卫生机构和科研机构的专家。会议是富有成果的,但问题在于细节,我们负有道义责任,需要通过有关渠道加速这些实验性产品的进度,但我们面临着巨大挑战,路径不是百分之百的清晰。

目前,由于疫苗和疗法告缺,许多患病者不希望被跟踪,宁愿消失在森林或城市的人海中。如果我们可以提供疫苗和药品,最好是在不远的将来,情况就会有所不同,人们将自动登门,要求进行预防和治疗,因此,这也是一种公共卫生战略。但我们无法为每个有需要的人都提供实验性化合物。遏制疫情将仍然主要取决于传统的病例鉴别战略,配合隔离和治疗,以及跟踪接触者。

问:是否还有其他的希望曙光?

答:我们在这个地区面临巨大的公共卫生危机,而且有可能日趋严重。我们仍然可以采取一些措施,防止危机扩散,我们必须继续作出努力。我们正在设法加速进展,但这就要求全世界各界团体的合作。人人都意识到需要采取行动,消除疫情,但事情谈何容易。我确实认为,每个人都注意到目前的呼吁,正在各尽所能。从长远来说,本次疫情的规模和公共影响意味着以往停滞不前的疫苗和疗法目前正在投入临床实验。

我希望在此次疫情期间,我们将为民众贡献一些东西,至少,我们必须为下一次疫情作出更充分的准备。从长远来看,另一丝希望曙光是,人们正在讨论如何来帮助这三个饱受痛苦的国家。它们需要一项“马歇尔计划”,在这一切结束时进行重建,借助基础设施和教育方案,推动世界一些最贫穷国家走上健康和繁荣之路。