快讯:四川省脊灰病例监测发现II型疫苗衍生脊灰病毒

2019-07-11 10:23:48 ITHC.CN

导读:

一种在中国销声匿迹6年的脊灰疫苗衍生病毒,在四川凉山州重现。国家启动应急响应机制,紧急调拨160万支脊灰灭活疫苗前去预防疫情。当地儿童如果不配合这次应急接种,将被以危害公共安全罪追究个人犯罪行为。这起公共卫生事件背后,到底有怎样的隐情,请看陶医生的分析。

当地已经停止接种脊灰口服疫苗,160万支注射剂型的脊灰灭活疫苗已紧急运往现场进行应急接种。

 

我于2017年11月就写过一篇《脊灰病毒杀了一个回马枪,现行疫苗可能无法保护孩子》,当时披露国外出现大量脊灰Ⅱ型疫苗衍生病毒导致的肢体残疾病例,中国必须高度警惕。我当时的观点是:

 

中国目前的情况是:2000多万儿童只接种了1剂3价注射疫苗和2剂2价口服疫苗。针对Ⅰ型和Ⅲ型病毒都有3剂疫苗,但针对Ⅱ型病毒只有1剂疫苗,他们对Ⅱ型病毒的免疫力显然是不够的。如果Ⅱ型变异疫苗病毒从疫区传入我国,那简直是如入无人之境,非常恐怖。

 

 

我国从2013年起就没有发现过循环型Ⅱ型疫苗衍生病毒

补个知识点:疫苗衍生病毒分为3种,最值得关注的就是实际引发病例超过1例者,称为循环型衍生病毒(cVDPV);在免疫缺陷者体内分离到的叫免疫缺陷型衍生病毒(iVDPV);在环境中(常见于污水)分离到的,其存在的意义尚不明确(aVDPV)。

 

没想到的是,这种恐怖事件真的在中国降临了。

 

下面请大家感受一下紧张的气氛:

 

这件事的性质极其严重,甚至可以说是一次公共卫生危机,这样说一点都不过分。国家启动应急响应机制,紧急调拨160万剂脊灰疫苗。

 

我的铁杆粉丝以及专业人员都应该能理解这件事的巨大影响力,还有些新粉丝可能不太了解,下面我还是简要介绍一下关于小儿麻痹症(脊灰)和疫苗的常识。

 

导致脊灰的病毒有3个型别,用大写罗马数字表示,Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

 

我国以前给孩子接种的脊灰口服疫苗(简称OPV)中,含有预防这3个型别的活疫苗病毒(简称tOPV)。OPV里的活疫苗病毒通过隐性感染使人产生对脊灰的免疫力。糟糕的是,这种感染偶尔会很严重,大约有1/25万的概率让孩子肢体永久性瘫痪。虽然OPV导致的瘫痪不能称之为脊灰,但其后果和自然感染导致的小儿麻痹症没有区别。

 

OPV还有一个重大缺陷,其中的疫苗病毒可以在接种率低下的人群中长期生存,经过12~18个月就可以返祖,具有很强的致病性(接近野生病毒),被称为疫苗衍生病毒。

 

OPV便宜,接种起来也方便,所以很长时期,我国容忍了其致残的极低严重不良反应风险。国外则从上世纪末就开始使用注射剂型的脊灰灭活疫苗(IPV,包括含有IPV成分的任何疫苗)替代OPV,成本虽然高了不少,但彻底解决了致残风险。我国从2009年开始引进了进口IPV,从2015年开始提供国产IPV,当时都是作为自费疫苗提供。

 

脊灰疫苗一共需要接种4剂。我国从2016年5月起,开始启动IPV替代OPV的进程,最初是第1剂替代,后续3剂还是用OPV。今年准备前2剂替代,后2剂还是用OPV。这些脊灰疫苗都免费接种。

 

这个脊灰疫苗替代进程中,有一个关键性的改变,为这次脊灰公共卫生危机埋下了伏笔:2016年5月起使用的OPV是低风险版,因为其中剔除了Ⅱ型疫苗病毒

 

剔除Ⅱ型疫苗病毒的理由,第一个是:野生的Ⅱ型病毒在地球上已经消失了20多年,有理由认为该型脊灰病毒已经灭绝;第二个当然是:OPV里少一种病毒,致残风险就会低一点。

 

陶医生计算过,低风险版OPV的致残率是1/42万。含有3个型别病毒的OPV简称为tOPV,少一种病毒的OPV就简称bOPV,t和b分别是英文3(tri)和2(bi)的意思。接种bOPV,虽然降低了致残风险,但也缺失了对Ⅱ型病毒的免疫力。

 

IPV不像OPV分了不同版本,全球的IPV都含有3个型别病毒,所以IPV可以提供全面的保护。接种1剂IPV+3剂bOPV,对于Ⅰ型和Ⅲ型病毒具有足够的免疫力,但对于Ⅱ型病毒,会有一点免疫力,但并无绝对把握可以预防。好吧,既然全球都20年没有野生的Ⅱ型病毒了,怕啥呢?

 

这一切看上去都还不错,如果不出意外的话,然而意外还是不期而至……

 

 

第一个意外:IPV的供应量在此后一年半内绝对不足

 

这导致我国很多孩子没有接种到IPV,他们接种的全部是bOPV。据我估计,这样的孩子当时至少有400万。也就是说,他们对于Ⅱ型病毒完全没有免疫力。

 

当时,全球虽然没有野生Ⅱ型病毒致病的案例,但源自OPV的Ⅱ型疫苗衍生病毒的病例可不少。2017~2018年,全球一共有191起Ⅱ型疫苗衍生病毒病例(我国幸免),Ⅰ型和Ⅲ型疫苗衍生病毒病例却只有27起和7起(详见全球消灭脊灰进程网站:http://t.cn/RB7R0Fi)。

 

想像一下,万一当时这种Ⅱ型疫苗衍生病毒从境外传入我国,遇上这400万对Ⅱ型病毒没有免疫力的儿童,会是怎样的灾难性后果?感染脊灰病毒后,不是每个人都会出现瘫痪,瘫痪概率大约是1%。对于个人来说,这个概率不算高;对于人群来说,这个概率足够高了。

 

我国唯一可以做的,就是不断提高IPV的供应能力。去年开始,IPV开始真正量产,年供货量可达到5000万支,基本可以让孩子接种3剂IPV,再加1剂bOPV,这样基本就可以对3个型别的脊灰病毒都放心了。不过,年供货量只是一个可以达到的理论值,实际由于政府采购等原因的耽搁,我国绝大多数儿童到目前为止还没有实现2剂IPV+2剂bOPV的程序(上海、浙江、北京已经实现)。

 

对于4000万名接种了1剂IPV+3剂bOPV的儿童来说,敢说对Ⅱ型病毒有足够的免疫力吗?陶医生完全不敢保证。这本来就是一场赌博,赌的就是Ⅱ型疫苗衍生病毒不会传入我国。

 

 

第二个意外:我国竟然发生了本土Ⅱ型疫苗衍生病毒

 

我们的眼睛盯着那些发生过Ⅱ型疫苗衍生病毒的国家(刚果,尼日利亚,索马里等),却万万没有料到国内发生了本土Ⅱ型疫苗衍生病毒!就是开头的四川凉山州的这起案例。

 

可以说,所有疾控专业人员都对这起Ⅱ型疫苗衍生病毒感到匪夷所思。

 

2016年5月,含有Ⅱ型疫苗病毒的tOPV被一刀切撤市。从那时起,到现在已经整整3年了。就算当时还有一些服用过tOPV者排出的Ⅱ型疫苗病毒可以在外环境中存活几个月,但3年后所有Ⅱ型疫苗病毒都应该死绝了才是。现在突然爆出一例Ⅱ型疫苗衍生病毒致残病例,这种现象是常理无法解释了。

 

该Ⅱ型疫苗衍生病毒到底来自哪里?我不知道是否能追踪定位到,但我估计很难找出源头。一种本该在3年前就绝迹的病毒,现在突然出现还导致了瘫痪病例,所以我说这是脊灰病毒诈尸,一点也夸张吧。

 

目前,唯一可以解释的就是:疫苗病毒会在一些免疫缺陷者体内长期繁衍并不断变异,还可以通过粪便排出体外,感染周围人群。也就是说,四川凉山州2016年5月前服用过tOPV的儿童中,正好有一例免疫缺陷儿童,他体内的Ⅱ型疫苗病毒不断变异排到外环境中,并在3年后导致了一个真实的Ⅱ型疫苗衍生病毒致残病例。

 

如果真是上面这种情况,那我觉得中国也太倒霉了。怎么办呢?

 

解铃还须系铃人。现在,能预防Ⅱ型病毒只有IPV了。据我了解,国家应急调拨的160万剂脊灰疫苗都是IPV,用于补种对Ⅱ型病毒免疫力不够的儿童(也只可能用IPV来应急接种)。

 

有些孩子接种过4剂IPV,则对Ⅱ型病毒有足够的免疫力,所以在这次的疫情应急接种方案中,有些地区并没有强制这些孩子补种IPV,但多数地区强制这些孩子补种IPV(非常遗憾,这完全不是科学)。

 

以往发生这种重大疫情后,往往是不管既往接种史,要求所有儿童都再接种一遍疫苗。我一直批评的强化免疫,就是这种一刀切式接种策略的代表。西昌市能顶住惯性操作的压力,坚持科学,我给他们一个大大的赞。

 

然而,更多地区还是搞完全不科学的一刀切。比如下面这个通告中,没有把接种过4剂IPV的儿童排除在外,让所有2月龄~5岁儿童都再接种2剂IPV。特别是,通告最后严厉警告:不配合的以危害公共安全罪追究个人犯罪行为

 

现在,凉山州正在全面开展脊灰疫苗强化免疫,工作量非常大。有人拍了一个当地几百人排长队接种脊灰疫苗的小视频,诉苦当天接种了2000多人,太累了!

不管怎么样,陶医生希望这次疫情中,不再有人继续感染Ⅱ型疫苗衍生病毒而发生肢体瘫痪。四川凉山州以外地区的孩子,目前可等待通知。

 

与此同时,陶医生希望决策者尽快下定决心,加快推进IPV替代bOPV的进程。

 

在IPV产能充足的情况下,我建议今年内就全国实现3剂IPV+1剂bOPV,明年实现4剂全部改用IPV。买疫苗钱真的不够吗?

 

对于儿童家长,我的建议更加坚决了:全程4剂脊灰疫苗尽量使用IPV,你肯定不差那点钱。已经完成4剂脊灰疫苗的孩子,如果不是凉山州当地的,目前不建议再接种IPV。

 

需要特别提醒各位家长的是:国家卫健委在去年7月份就已经发过一个维持无脊灰状态的通知,允许各地疾控中心采购自费的IPV满足群众多层次的需求。不过,很多疾控中心可能当时忙于应对长春长生疫苗事件,没有注意到通知里的这句话,也就没有采购IPV供家长自费选择。

 

但是,现在情况不一样了。这次凉山事件后,我国的维持无脊灰形势非常严峻,提供IPV是保障无脊灰的关键措施。陶医生建议各地疾控中心贯彻卫健委通知精神,尽快采购IPV供家长自愿自费选择。

 

如果有孩子选择不到IPV而只能接种bOPV,万一导致肢体瘫痪,疾控中心很可能需要承担严重的法律后果。山西卫健委就积极响应中国疾控中心的号召,要求辖区疾控中心做好IPV采购,满足群众接种需求。

 

新疆曾在2011年发生过境外传染野生脊灰病毒导致多起脊灰病例的重大疫情,当地目前采用【1剂IPV+3剂bOPV】方案,同事每年都做两轮脊灰疫苗强化免疫,后者使用的只是bOPV。因为只有1剂IPV,即便一名新疆儿童接种过10剂脊灰疫苗,然而对于Ⅱ型病毒的免疫力还是不够的。

 

为了避免新疆发生类似四川凉山州的事件,中国疾控中心于7月5日发函,明确指出新疆采取的【1剂IPV+多剂bOPV】方案,不足以预防Ⅱ型病毒,允许当地改用【2剂IPV+多剂bOPV】方案。陶医生认为,这种未雨绸缪很有必要。

 

对于其他地区的疾控中心和接种医生,我的建议是:

 

当儿童家长坚决要求4剂脊灰疫苗都使用IPV时,应该尽量满足他们的要求。如果当地还没有采购自费的IPV,那就赶紧去采购吧。想一想:如果是你的孩子,你会给他接种bOPV吗?

 

最后点评一下北京市疾控中心新鲜出炉的一个文件:

 

北京市曾经建议接种过4剂IPV或含IPV的联合疫苗的孩子,在4岁时再接种1剂bOPV。虽说只是建议,但实际执行时,接种医生有意无意地强制接种,很多家长心里很不愿意,但怕惹麻烦还是给孩子接种了。

 

其实,中国疾控中心多次强调的脊灰疫苗接种满4剂就足够了。漏种者的补种,也是按补种满4剂为准。

 

现在,中国疾控中心答复河北省疾控中心关于脊灰疫苗免疫程序的复函被北京市疾控中心转发了,并明确:接种过4剂IPV(就是文中说的含脊灰三种血清型成分的疫苗),不属于漏种儿童。言下之意,就是以前推荐4岁再接种1剂bOPV,现在取消了。